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This chapter should be cited as follows:
Cárcamo W, Fescina R, et al, Glob. libr. women's med.,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.417123

The Continuous Textbook of Women’s Medicine SeriesObstetrics Module

Volume 12

Operative obstetrics

Volume Editor: Professor Owen Montgomery, Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA

Capítulo

Consideraciones Especiales Relacionadas a la Cesárea en Países de Recursos Bajos y Medios

First published: February 2022

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INTRODUCCIóN

La operación cesárea fue creada con el objetivo de ofrecer una vía alternativa para el nacimiento previniendo daños y preservando la vida de madre y niño. Esta intervención inicialmente salvadora se ha convertido en los últimos años en un problema de salud pública por el gran aumento de su incidencia en muchos casos sin justificación.

El avance de las técnicas anestésicas, quirúrgica y de los antibióticos han disminuido enormemente la morbilidad y mortalidad, lo que se tradujo en los últimos decenios en una liberalización de su utilización llegando a cifras de más del 50% en algunos países de los países más desarrollados. Sin embargo, en los países más pobres como los de África subsahariana y algunos de América la frecuencia de cesáreas está por debajo de lo científicamente indicado, teniendo paradójicamente la población con más necesidades insatisfechas y con mayor riesgo poblacional donde es de esperar una tasa mayor de patologías y por ende de parto por cesárea.

La OMS a fines del siglo XX luego de una reunión de expertos recomendó que la prevalencia poblacional de la cesárea debería ser igual o menor del 15% de todos los nacimientos.1 Sin embargo recientemente se ha observado que los países con tasas de cesárea de 19% presentan las menores tasas de mortalidad materna y perinatal,2 sobrepasando este límite no se observó beneficio en cuanto a la mortalidad materna y neonatal. Además, se muestra que por debajo de 10% y a medida que disminuía esta frecuencia aumentaba la mortalidad materna y neonatal.

Desafortunadamente la cesárea sin ninguna indicación médica ha aumentado a cifras inaceptables, lo que conllevan, a un mayor riesgo de morbilidad materna como la rotura uterina, acretismo placentario e Infección y un mayor riesgo de mortalidad comparada con el parto vaginal. Además, se incrementan las complicaciones neonatales incluyendo más maniobras de reanimación, más complicaciones respiratorias, y retraso en amamantamiento precoz.3

Al aumento de la morbimortalidad materno neonatal se debe agregar otros efectos negativos como es el aumento de los costos sanitarios; la dificultad de la internación conjunta madre recién nacido lo que dificulta la lactancia materna; retrasa el alta Institucional y aumenta la tasa de re-internación hospitalaria.

Todos estos aspectos la han convertido en la mayoría de los países en un problema de salud pública en general por exceso de su utilización (tasa de operación cesárea muy por encima del 19%), sin embargo, en otros países especialmente en África subsahariana es también un problema por defecto, es decir por menor utilización (tasas alrededor del 5%) en general debido a falta de acceso a servicios de salud con capacidad resolutiva y ausencia de recursos técnicos calificados.

Esto hace que el abordaje de este tema debe ser hecho según un análisis pormenorizado de un país especifico y que no existen recetas comunes, sino que el abordaje debe ser a medida de cada país o de grupos de países con similar situación epidemiológica, de acceso a servicios de salud y disponibilidad de profesionales capacitados.

EPIDEMIOLOGíA DE LA CESáREA

Las tasas de natalidad varían de un país a otro y la vía de nacimiento está muy influenciada por las tradiciones culturales y el acceso a la atención médica.4,5,6,7,8 En los últimos 50 años, debido a la mejora significativa en los sistemas de atención de la salud, se ha dado a luz un número cada vez mayor de recién nacidos en entornos médicamente controlados, como hospitales y clínicas pequeñas. Si bien estos factores han contribuido a una reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal en todo el mundo, algunos informes indican que también han llevado a una sobreutilización de procedimientos injustificados como es el caso de la cesárea,9 y en consecuencia a un aumento de los gastos de atención de la salud.10,11

La cesárea, intervención quirúrgica que salva vidas de mujeres y recién nacidos cuando ocurren complicaciones como hemorragia ante parto, sufrimiento fetal, presentación fetal anormal, enfermedad hipertensiva, entre otras se ha convertido en la intervención quirúrgica más común en muchos países.12 Las tasas de cesáreas se han debatido significativamente durante los últimos años debido al enfoque general en la calidad de la atención, la seguridad del paciente, el creciente aumento en sus cifras, las variaciones significativas entre países, mostrando marcada disparidad: 2% en Chad, Burkina Faso, Etiopía o Madagascar, 5% en África Subsahariana y arriba del 50% en sureste de Europa, China, el sur de Estados Unidos, Brasil, Egipto y Republica Dominicana.13

A nivel mundial, 29.7 millones (21.1%, intervalo de confianza 95% 19.9–22.4%) de 140.6 millones de nacidos vivos nacieron por Cesárea en 2015, lo cual significó un aumento de 16.0 millones (12.1%, 10.9–13.3%) de 131.9 millones nacidos vivos en 2000 (Figura 1A).

Boerma y colaboradores14 en su publicación de Lancet 2018 reporta que el promedio anual de incremento en el uso de Cesárea a nivel mundial fue del 3,7% durante 2000–2015. Para ese periodo la tasa de Cesárea varió mucho entre las nueve regiones del mundo de 4.1% (3.6–4.6%) en el oeste y región centro de África a 44,3% (41,3% a 47,4%) en la región de América y el Caribe, siendo esta la región de tasas más altas (Figura 1B).

1

Frecuencia estimada y tendencias en el uso de cesáreas, como proporción de nacidos vivos 2000–2015. (A) Datos globales; (B) Datos regionales. Modificado de Boerma et al., 2018.14

Incrementos en la tasa de cesárea se observaron en todas las regiones y este aumento se produjo con mayor rapidez y disparidad: Europa del Este, Asia central, Sur de Asia, Asia oriental, regiones del pacifico (tasa media anual de cambio 5,5%) regiones de Asia meridional (6,1%). Mientras que en otras regiones este incremento fue más lento como en Este y Sur de África, África Occidental y central (2,1%).14

A pesar de que las tasas de cesárea superiores al 20% por ciento parecen hacer más daños que beneficios, se han informado tasas de hasta más del 50 por ciento.2,15,16

En 1985 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó por primera vez una tasa de cesárea del 10–15%, y los expertos con base en la evidencia disponible en ese momento, concluyeron: ¨no hay justificación para que ninguna región tenga una tasa de cesáreas superior al 10–15%.1,17,18,19 Más tarde Molina en su publicación del 2015, cuyo objetivo fue determinar las tasas de cesáreas en relación con mortalidad materna y neonatal encontró que las tasas más bajas de mortalidad materna y neonatal ocurren a una frecuencia de Cesárea de alrededor del 19%,2 sugiriendo que la tasa establecida previamente por la OMS probablemente sea muy baja y proponiendo una nueva tasa ideal de cesárea.

En la lucha por una mejor calidad y seguridad de la atención en salud la tasa de cesárea ha sido seleccionada como uno de los indicadores para el monitoreo de la calidad de atención.20,21 Países de bajos ingresos (LIC) – especialmente en el África subsahariana, históricamente han tenido tasas de cesáreas muy bajas, probablemente reflejando disponibilidad inadecuada, mientras que los países de alto ingreso (HIC) generalmente tienen tasas más altas de cesáreas, lo que indica un uso excesivo. Las tasas de cesáreas más altas a nivel mundial se observan en los países de ingresos medianos (MIC): México (46.9%), 75 Turquía (48.0%), 76 Egipto (51.8%), Brasil (56.7%), y República Dominicana (58.9%) (Figura 2).22

2

Tasa de cesáreas específicas en países de medianos ingresos.22

REPERCUSIONES MATERNAS Y PERINATALES

Como en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos años después de la intervención y afectar a la salud de la mujer, y el neonato, así como a cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una atención obstétrica integral.

La mortalidad materna y la embolia de líquido amniótico ocurren con una frecuencia entre tres y seis veces mayor en las mujeres sometidas a cesárea, independientemente de las enfermedades médicas asociadas, comorbilidades relacionadas con el embarazo, las indicaciones del procedimiento o el carácter de urgencia o electivo del mismo.23,24

Un estudio poblacional de cohorte retrospectivo basado en el sistema canadiense de vigilancia perinatal encontró que la frecuencia de desenlaces adversos severos, definidos como muerte, hemorragia grave que requiere transfusión o histerectomía, ruptura uterina, complicaciones anestésicas, paro cardiaco, choque, insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, embolia de líquido amniótico o tromboembolia venosa, infección puerperal grave, dehiscencia, hematoma de herida quirúrgica o ambos, fue tres veces mayor en las mujeres con parto por cesárea comparado con las mujeres con parto vaginal (2,7 y 0,9% respectivamente).

En las mujeres sometidas a parto por cesárea de emergencia se presenta una mayor tasa de mortalidad materna y mayores tasas de morbilidad, en particular para el paro cardiaco, ruptura uterina, hemorragia que requiere la histerectomía, hemorragia que requiere transfusión y choque hipovolémico que aquellas sometidas a parto por cesárea electiva.24

En comparación con los recién nacidos por parto vaginal, los recién nacidos por cesárea electiva alrededor término (a partir de las 37 semanas de gestación) tienen un mayor riesgo de morbilidad respiratoria y el riesgo aumenta con la disminución de la edad gestacional.

Las ofertas entregadas en el parto por cesárea programada tienen un riesgo significativamente mayor de morbilidad respiratoria en cualquier edad gestacional comparadas con las realizadas a partir de las 39 semanas, razón por la cual no se justifica la realización de una cesárea electiva por debajo de esta edad gestacional.25

Los riesgos de parto prematuro iatrogénico entre 37 a 38 semanas son mayores que los beneficios teóricos cuando la indicación obstétrica médica permite diferir la realización de la operación cesárea, como en casos de posible macrosomía sin diabetes materna o la historia de complicación feto-materna obstétrica en un embarazo anterior, donde se recomienda la cesárea a las 39 semanas, en lugar de ejecutar una prueba de madurez pulmonar fetal a las 37 o 38 semanas, para anticipar el procedimiento.

A largo plazo se ha descrito en los recién nacidos por operación cesárea un mayor riesgo de desarrollar desordenes alérgicos del tracto respiratorio superior como la rinitis alérgica, asma en los nacidos de sexo femenino, enfermedad celiaca, diabetes mellitus y gastroenteritis, comparados con aquellos nacidos por parto vaginal.26,27

Desde el punto de vista materno se ha descrito complicaciones tardías como el itsmocele, que corresponde a una solución de continuidad de la pared miometrial o defecto de la pared uterina anterior en la cicatriz de la cesárea, que se manifiesta clínicamente por sangrado anormal o post menstrual, dolor pélvico crónico, que desde el punto de vista reproductivo puede ser causa de Infertilidad o en casos de embarazos futuros de placenta acreta o previa, dehiscencia de la cicatriz, rotura uterina y embarazo ectópico en cicatriz de cesárea, incrementando el riesgo de muerte materna y morbilidad materna extrema en futuros embarazos.28,29

CESáREA – CAUSAS Y SOLUCIONES CONSIDERANDO EL ESCENARIO

Se observa en general un exceso de cesárea en casi todos los países de Europa y América lo que constituye un indicador de mala calidad obstétrica y hay que realizar esfuerzos e intervenciones para disminuirla, pero hay otros países en la región de las Américas como es el caso de Haití y en África subsahariana en que su frecuencia es muy baja, menor del 5%30 constituyendo este hecho una de las tantas paradojas que se ven en la medicina. En los países desarrollados en general la cesárea es un problema por exceso y en los más subdesarrollados un problema por defecto. Para resaltar aún más esta paradoja es en estos últimos países donde se concentran las poblaciones de riesgo que se traduce en más complicaciones obstétricas y por lo tanto donde es dable esperar mayor prevalencia de la operación.

Por lo expuesto en escenarios donde la prevalencia de cesáreas supera con creces el 20% de deben realizar intervenciones tendientes a disminuirlas y en aquellos lugares con frecuencia menores del 10% se deben implementar facilidades para que estas se puedas realizar.

Escenarios con alta prevalencia

Las razones de estas altas tasas se deben a diferentes causas, no siempre científicamente comprobables, es mas en su mayoría se debe a cambios comportamentales en los profesionales como en las usuarias.

De las clásicas indicaciones maternas, fetales, ovulares o combinación de ellas, se comentarán aquellas que se han incrementado sorprendentemente. En general las causas ovulares han sufrido pocas modificaciones, en cambio algunas indicaciones fetales y maternas se han más que triplicado.

La indicación por estado fetal no satisfactorio se ha incrementado más de tres veces sin ninguna explicación lógica y al nacer el niño es evaluado como vigoroso tomando en cuenta el score de Apgar, lo que habla de un sobre-diagnóstico que muchas veces tiene que ver con la errónea interpretación de los trazados del monitoreo fetal electrónico o por confusión en la interpretación durante la auscultación de las deceleraciones precoces, tardías y variables, siendo las deceleraciones tardías las que indican incontrastablemente alteraciones del medio interno fetal por hipoxia.

Presentación podálica es otra indicación absoluta de Cesárea desde que en el año 2000 el trabajo de Hannah demostró en embarazos de termino menor morbimortalidad feto-neonatal.31 Por extrapolación se ha practicado en todas las pelvianas incluyendo Pretérmino con el consiguiente aumento de su realización ya que a menor edad gestacional hay más presentaciones podálicas, de 4% al término a 30% en menores de 28 semanas.32 También esta práctica se ha hecho extensiva, sin ningún tipo de evidencia, a los embarazos múltiples, sin importar que la presentación del primer feto sea podálica o cefálica.

Falta de progresión o fracaso de inducción es otra indicación que se ha incrementado enormemente y en ella se ocultan otros problemas que muchas veces van asociados a mala indicación de la inducción. En una reciente publicación33 en un estudio ecológico retrospectivo en Uruguay, se observó que el aumento de las inducciones en partos de termino (39–40 semanas) con bajo puntaje de Bishop y sin indicación específica para la misma, incrementa por 3 veces la probabilidad de que el parto termine en cesárea, especialmente en primíparas. Esta indicación innecesaria debe ser replanteada y recordar que la inducción por embarazo cronológicamente prolongado, sin deterioro de la salud fetal, debe realizarse a las 42 semanas con estricta vigilancia del bienestar feto-materno.

Contrastando con esta observación en un estudio multicéntrico colaborativo en Estados Unidos se observó una reducción de la operación cesárea en la rama del estudio en el que se sometía a las gestantes nulíparas de bajo riesgo a una inducción a la semana 39 versus aquellas que tenían manejo expectante 18,6% vs. 22,2% (RR 0,84 Intervalo de confianza 95% 0,76–0,93). Ambos grupos tuvieron similares resultados neonatales.34

Esta información en principio contradictoria puede en parte deberse a las diferentes condiciones socioeconómicas de actitud médica y de muestreo, en Uruguay es el estudio de todos los partos y en el de Estados Unidos una muestra al azar y especialmente a la metodología de los estudios uno observacional retrospectivo (Uruguay) y el de Estados Unidos un ensayo clínico controlado con asignación al azar lo que le da mayor peso a la evidencia.

En 2011 PAHO comenzó el monitoreo del ‘Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas grave” y entre los múltiples indicadores figuraba el de reducción de la operación cesárea en un 20% para el 2017 en aquellos países en que su tasa era igual o mayor al 20%.35 En el transcurso de la ejecución del plan se observó un índice de cesáreas estable o levemente en aumento, 18 países notificaron su tasa de cesáreas y se observó un aumento.

Otras dos indicaciones que han aumentado enormemente la tasa de Cesárea es el temor a juicios por mala práctica y factores socioeconómicos y demográficos. Con respecto a los primeros se malinterpreta, que la no realización de una cesárea es la responsable de resultados neurológicos neonatales adversos, y ya en 1995 se demostró una ausencia de asociación entre cesárea y reducción de problemas neurológicos neonatales.36

Los factores socioeconómicos y demográficos representan una variedad de elementos que llevan a un incremento de la operación y fue demostrado desde hace más de 20 años que hay una correlación directa y significativa entre los ingresos familiares de la usuaria y la indicación de cesárea, es decir a mayor ingreso más cesárea,37 también vista entre nacimientos de madres con seguros privados versus aquellos en hospitales públicos. El uso casi universal de la cesárea se ha documentado en partos de mujeres con nivel económico alto en establecimientos de salud privados como es el caso de Brasil.38

Dentro de este grupo resaltar la preferencia o elección de la madre de tener su nacimiento por cesárea. Si bien en términos de derechos es indiscutible la opción materna se debe resaltar que en la indicación médica no solo prima este concepto, sino que debe ser conjugado con otros elementos, por ejemplo, en grupos que no admiten la transfusión sanguínea en casos de extrema necesidad se realizara aun sin el consentimiento de los familiares. De aceptarse esta indicación, por solicitud materna en una institución, esta debe consignarse claramente, ya que si se quiere reducir la tasa por esta indicación se debe hacer una fuerte campaña educativa en la población de usuarias, más que en los profesionales de salud.

Se deben mencionar otros elementos que producen el incremento de las cesáreas, tales como son la disminución de la paridad, la mayor edad de las madres primigestas y la obesidad. Pero sin duda el factor más importante es la cesárea previa que explica más del 30% de todas las cesáreas por lo cual hay que prestar mucha atención y ser muy criteriosos en la indicación de la primera operación ya que es la que más condiciona el futuro obstétrico de la gestante.

Se debe siempre, contemplar una prueba de parto en aquellas mujeres que han tenido una cesárea ya que el viejo aforismo de “cesárea siempre cesárea” de otras épocas cuando la histerotomía era corporal no debe regir más en la obstetricia moderna.

Como se vio en el punto precedente sobre las complicaciones maternas y perinatales las elevadas cifras de cesárea aumenta en forma significativo los riesgos maternos y neonatales y comprometen seriamente el futuro reproductivo de esas madres, aumentando las chances de desarrollar mayor morbimortalidad materna y neonatal.

En estos escenarios de alta prevalencia se deben implementar medidas tales como el desarrollo de protocolos estándar para la indicación de la operación cesárea; capacitación de profesionales para la atención del parto natural y fisiológico y para realizar un parto vaginal después de una cesárea; promover intervenciones para reducir el dolor; evitar la cesárea primaria usando las nuevas definiciones de los estadios del trabajo de parto, no limitando la fase latente y definir la fase activa una vez que se alcance 6 cm de dilatación; y que para diagnosticar una falta de progresión en la dilatación se necesita de por lo menos 4 horas de observación. El uso de partogramas específicos para instituciones de salud y no para parto domiciliario, pueden ser de mucha utilidad no solo para monitorizar los resultados sino para la enseñanza de cómo se debe vigilar un trabajo de parto.

También es necesario mejorar la infraestructura física de las salas de preparto y parto para aumentar la privacidad y comodidad de las madres y asegurar que este acompañada durante el trabajo de parto por alguien de su elección (Doula) que ha demostrado ser una intervención eficaz para reducir las cesáreas ( RR 0.75, 95% CI 0.64 to 0.88).39 Deben realizarse clases de preparación para parto vaginal y mejorar los incentivos financieros para los profesionales y los servicios que realicen parto vaginal eutócico.

Considerando que la vigilancia de un trabajo de parto dura varias horas, en promedio 8–10 horas, dependiendo de la paridad y que la cesárea en promedio lleva 1 hora para su realización. El pago por el parto vaginal eutócico debe ser 8 veces mayor que el de una cesárea, evitando de esa manera que se realicen cesáreas por el simple hecho de obtener mayores ingresos. Del mismo modo a las instituciones que tienen menor índice de cesáreas se las puede premiar con algún beneficio económico o premio por buena gestión.

Las instituciones deben ser calificadas de según la proporción de cesáreas tomando en consideración metas definidas previamente. Todo esto debe ser supervisado estrictamente observando la evolución de la tasa de cesárea y sus indicaciones. Este último punto es de capital importancia y generalmente el que más falla.

Escenarios con baja prevalencia

En estas regiones de baja prevalencia de cesárea (menor del 10%) se deben implementar, además de las intervenciones precedentes que correspondan, medidas tendientes a asegurar la cobertura universal de los servicios de salud, especialmente en poblaciones vulnerables que carecen de acceso a los servicios de atención obstétrica y asegurar la asistencia por personal calificado. Los servicios de salud deben tener una infraestructura adecuada para asegurar una maternidad sin riesgo lo que debe incluir la función quirúrgica; de anestesia; de control de infecciones y de transfusión de sangre segura.

El número inadecuado de proveedores calificados, y la capacitación insuficiente, o una ausencia de las pautas para la atención basada en la evidencia puede ser un problema incluso cuando los productos básicos están disponibles. Las barreras geográficas, sociales (condición de migrante o refugiada) y económicas podrían evitar que las mujeres accedan a la atención disponible. También se han reportado grandes disparidades en países en los que la carga de morbilidad materna y la mortalidad se concentra a menudo entre personas vulnerables.

En muchas regiones de África Subsahariana la falta de acceso a los servicios lleva a que muchas mujeres intenten tener su parto en domicilio, sin las mínimas condiciones para realizarlo (no es lo mismo una choza sin agua potable ni luz etc., que una casa de los países desarrollados con todos los servicios y comodidades posibles). En caso de que por alguna razón se complique su evolución, suelen tener parto prolongados o aun obstruidos llevando a la muerte fetal y a daños maternos graves. Las fistulas vesico-genitales por traumatismo obstétrico son una rareza en países desarrollados y sin embargo son frecuentes en África subsahariana requiriendo muchas intervenciones a posteriores con el consiguiente peregrinar de la mujer para su reparación y un aumento de costos que se calcula en 40 millones de dólares anuales40 cifra que es recurrente año a año si no se resuelve el problema de base que es el acceso a servicios de salud de calidad con personal capacitado en la vigilancia y conducción del parto.

Es de hacer notar que el parto obstruido es una patología que se observa solo en estos escenarios y que ha desaparecido como causa de muerte y morbilidad materna en los países con alta tasa de partos institucionales.

Para este tipo de países se han propuesto muchas intervenciones como capacitación de personal no médico para realizar cesáreas, que deben ser estrictamente evaluados antes de su implementación definitiva y amplia. Muchas de estas intervenciones, además, deben ser consideradas como intermedias hasta que se pueda llegar al nivel óptimo conseguido en esta materia por los países más desarrollados, y no aceptar como principio ético, que hay una salud materna para ricos y otra para pobres, condenando a seguir siempre a la saga en los logros universales de salud para todos.

RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA

  • La tasa de cesárea es un indicador de calidad obstétrica y representa un problema de salud pública.
  • La tasa ideal de cesárea de un 15% establecida por la OMS es controversial. Un estudio reciente sugiere que encima de una tasa de 19% no hay cambio en la mortalidad y morbilidad materna o perinatal.
  • La cesárea está asociada con tres veces más a un desenlace adverso severo comparada con un parto vaginal.
  • Los neonatos nacidos por cesárea tienen mayor riesgo de problema respiratorio, admisión a cuidados intensivos y de desarrollar cuadros alérgicos a largo plazo.
  • Entre las razones más comunes en países con alta tasa de cesárea se encuentran la intervención sin causa médica y pacientes de condición económica alta.
  • Entre las causas médicas para la cesárea están: El diagnóstico común de sufrimiento fetal, el parto distócico, la inducción fallida, la presentación podálica. Se requiere implementar protocolos adecuados y educación del personal y la población.
  • La cesárea repetida representa una causa común de cesárea. Esfuerzos deben estar dirigidos a reducir la cesárea primaria.
  • En países de bajos recursos se debe establecer la infraestructura necesaria para poder proveer un cuidado obstétrico comprensivo, incluyendo la capacitación de personal adecuado en caso de necesidad de proceder con la cesárea.


CONFLICTOS DE INTERÉS

No tenemos conflicto de interés que declarar.

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EVALUACIÓN DEL ESTUDIO

Pregunta 1

La recomendación de la OMS de una tasa de cesárea de 15% está basada en:

(a)Evidencia basada en estudios aleatorios
(b)Evidencia basada en estudios retrospectivos controlados
(c)Opinión de expertos
(d)En estudios de costo beneficio
(e)Estudio realizado en un solo país


Pregunta 2

Los países con las tasas de cesárea más elevadas son:

(a)Países de bajos ingresos
(b)Países de altos ingresos
(c)Países de medianos ingresos
(d)No hay relación entre el nivel de ingreso y la tasa de cesárea
(e)Tanto en países de bajo como alto ingreso


Pregunta 3

Las siguientes complicaciones son más comunes en la cesárea comparada con parto vaginal

(a)Embolia de líquido amniótico e insuficiencia renal
(b)Incapacidad de amamantar
(c)Ictericia
(d)Cefalea
(e)Reacción alérgica


Pregunta 4

El neonato nacido por operación cesárea tiene mayor riesgo a largo plazo de tener:

(a)Infección urinaria
(b)Enfermedad celiaca
(c)Lupus sistémico
(d)Insuficiencia cardiaca
(e)Autismo


Pregunta 5

La razón más común que explica el aumento de cesárea debido a estado fetal no satisfactorio

(a)El diagnóstico correcto del estado fetal no satisfactorio
(b)El diagnóstico temprano de estado fetal no satisfactorio
(c)El buen empleo del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal
(d)El sobre diagnóstico de estado fetal no satisfactorio
(e)Una población obstétrica de mayor edad


Pregunta 6

Una de las estrategias sugeridas para reducir la tasa de cesárea es:

(a)Implementar el monitoreo fetal electrónico
(b)El acompañamiento durante el trabajo de parto (Doulas)
(c)Diagnosticar distocia en la fase latente del trabajo de parto
(d)Disminuir las pruebas de bienestar fetal
(e)Usar oxitocina durante el trabajo de parto en todas las parturientas


Pregunta 7

La causa más común de fistula vesico-vaginal es:

(a)Tuberculosis
(b)Embarazo complicado por colitis ulcerativa
(c)Parto obstruido
(d)Infección parasitaria
(e)Embarazo complicado por asma tratada con esteroides


Pregunta 8

En mujeres con antecedente de una cesárea (incisión segmentaria transversa) la mejor intervención es:

(a)Programar una cesárea a la semana 38 de gestación
(b)Programar una cesárea a la semana 39 de gestación
(c)Inducir el parto a la semana 39 de gestación
(d)Permitir una prueba de parto vaginal en presencia de labor
(e)Programar la cesárea a la semana 40 de gestación